Roactemra.no

Fatigue er et begrep som benyttes for å beskrive en sammenstilling av subjektive symptomer, f.eks. ved kronisk sykdom som revmatoid artritt (RA), multippel sklerose eller cancer. Begrepet kan defineres som en uforklarlig altoverskyggende tretthet, en mangel på energi eller følelse av utmattelse. Opplevelsen er subjektiv og interfererer med arbeid og daglige aktiviteter (1). 

Ved evaluering av pasienter med revmatoid artritt (RA) inngår livskvalitet som parameter både i formelle studier og (mer usystematisk) i vanlig klinisk praksis. Et vesentlig aspekt ved livskvalitet er nettopp fatigue, som rapporteres hos opp til 90% av pasientene (2), og hvor rundt 40% synes å ha persisterende plager (3).

Hvordan måle fatigue
Det finnes ikke noen universelt akseptert definisjon eller målemetode for å evaluere livskvalitet. Slike evalueringer bygger på validerte spørreskjemaer.  Det finnes en rekke slike spørreskjema, mest brukt er kanskje Health Assessment Questionnaire-Disability Index (HAQ-DI), Short Form 36 (SF-36), Visual Analog Scale (VAS), Arthritis Impact Measurement Scale (AIMS) og Rheumatoid Arthritis Quality of Life (RAQoL) (4).  

Fatigue utgjør en egen del av livskvalitetsaspektet, og omfatter såvel fysiske som kognitive og emosjonelle faktorer (2). Skalaer som er validert til å måle fatigue ved RA er Multidimentional Assessment of Fatigue Scale (MAF), Functional Assessment of Chronic Illness Therapy fatigue scale (FACIT-F), Short Form 36 vitality subscale (SF-36 vitality), Profile of Mood States (POMS) og Visual Analog Scale (VAS) (2).

Ved pasient-rapporterte utfall er det av vesentlig betydning å skille mellom statistisk og klinisk relevans. Begrepet minimally clinically important difference (MCID) angir den minste forskjell i utfall som pasienten opplever som en klinisk bedring (4). Ved evaluering av behandlingseffekt på livskvalitet må MCID for det aktuelle spørreskjemaet være kjent, og likeledes kan ikke resultater fra en metode sammenlignes direkte med en annen metode.

Hvordan forklare fatigue
Årsaken til fatigue ved RA er sannsynligvis flerfaktoriell. Siden fatigue er et subjektivt fenomen har man sett på korrelasjon mellom dette og andre symptomer ved kronisk sykdom. Ved RA er fatigue ofte blitt tilskrevet sykdomsrelaterte faktorer som smerte, inflammasjonsgrad og anemi, med varierende resultater. Smerte synes å gå igjen som det mest konsistente korrelat, mens sammenhengen med inflammasjonsgrad (akuttfaseparametere, SJC/TJC) og anemi er mer divergerende (3).

En mulig forklaring på fatigue synes å være forstyrrelser i hypotalamus-hypofyse-binyrebark-aksen. Interleukin 6 (IL-6) har her vist seg å spille en vesentlig rolle. I en dobbeltblind, crossover studie med friske unge forsøkspersoner resulterte en injeksjon med en liten dose rekombinant IL-6 til signifikante endringer i den normale døgnvariasjonen i serum-ACTH, -kortisol og -TSH (5).  Søvnregistreringer viste også signifikant redusert REM-søvn (5).

Samtidig rapporterte forsøkspersonene økt tretthet og redusert initiativ, konsentrasjonsevne og humør mens IL-6 nivået var høyt, mens disse subjektive symptomene var lik placebogruppen når IL-6 ble normalisert. Dette er subjektive plager som svarer til besvær f.eks. ved infeksjonsbetinget fatigue (5). I en annen studie hos RA-pasienter påviste man positiv korrelasjon mellom økt IL-6-syntese og angivelse av fatigue (6). 

IL-6, RoACTEMRA og fatigue
Det er publisert fire kliniske fase III studier for RoACTEMRA ved RA (7-10). I alle er det gjort livskvalitetsmålinger hvor det ble benyttet HAQ-DI og SF-36, i tillegg er fatigue spesielt evaluert i to av dem med FACIT-F (8,9). HAQ-DI evaluerer åtte forskjellige aspekter ved dagliglivsfunksjoner. Skåringssystemet går fra 0 til 3 poeng, og en reduksjon på 0,22 poeng er ansett som klinisk relevant bedring av funksjonsstatus (MCID) (4). SF-36 evaluerer fysiske og psykiske aspekter, og MCID er definert som bedring på 3 poeng (4).    

FACIT-F består av 13 fatigue-relaterte spørsmål som evalueres på en skala fra 0 til 4, som betyr at man totalt kan skåre 52 poeng. Høyere skår betyr mindre fatigue (11). En endring i FACIT-F score på ³ 4 vurderes som klinisk signifikant (MCID) (11). Ved RA har FACIT-F vist god overensstemmelse med resultater fra andre livskvalitetsskalaer, som f.eks. SF-36, og den samsvarer også godt med klinisk endring etter ACR-kriteriene (11).

I TOWARD-studien (8) fikk pasienter behandlet med RoACTEMRA klinisk signifikant bedring av fatigue (MCID) med endring i FACIT-F skår på 8 poeng etter 24 uker, mot 3,9 poeng i gruppen som ble behandlet med DMARDs. I TOWARD-studien oppnådde dessuten RoACTEMRA-gruppen en bedring i HAQ-DI på 0,5 vs 0,2 poeng i DMARD-gruppen. Bedring i SF-36 physical var hhv. 8,9 vs 4,1 poeng, og for SF-36 mental 5,3 vs 2,3 poeng (figur 1).

Figur 1. Livskvalitets- og fatigue-scoring fra TOWARD (8). Minimally clinically important difference (MCID) er satt til 100%.

I OPTION-studien (9) så man tilsvarende resultater. Her var bedring i FACIT-F 8,6 poeng for RoACTEMRA mot 4,0 poeng for MTX. Reduksjon i HAQ-DI var hhv. 0,55 vs 0,34 poeng. Bedring i SF-36 physical var 9,5 vs 5,0 poeng, og for SF-36 mental 7,3 vs 2,7 poeng (figur 2).    

Figur 2. Livskvalitets- og fatigue-scoring fra OPTION (9). Minimally clinically important difference (MCID) er satt til 100%.

Referanser:

1. Tidsskr Nor Legeforen nr. 19, 2009; 129
2. Hewlett S, et al. Arthritis Rheum 2007;57:429-39
3. van Hoogmoed D, et al. Rheumatology 2010;49:1294-1302
4. Russell A. Pharmacoeconomics 2008;26:831-46
5. Späth-Schwalbe E, et al. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:1573-9
6. Davis M, et al. Brain Behav Immun. 2008;22:24-32
7. Jones G, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:88-96
8. Genovese M, et al. Arthritis Rheum 2008;58:2968-80
9. Smolen J, et al. Lancet 2008;371:987-97

10. Emery P, et al. Ann Rheum Dis 2008;67:1516-23
11. Cella D. J Rheumatol 2005;32:811-19